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Surname姓	Given name名
Date of birth生年月日	Age年齢
Year年 Month月 Day日	Years old歳
Sex性別	Marital status婚姻関係	Nationality国籍
☐Male男 / ☐Female女	☐Single未婚 / ☐Married既婚
Place of birth出生地	Occupation職業	Phone Number電話番号
Current address現住所	Passport旅券 Do you have a passport?
☐Yes I have有/ ☐ Currently Applying取得手続中
来日歴 Have you ever been to Japan?	☐No無 / ☐Yes有 Times回
Period期間: Year年 Month月 Day日 ～ Year年 Month月 Day日 Purpose目的: Period期間: Year年 Month月 Day日 ～ Year年 Month月 Day日 Purpose目的: ✱パスポートの出入国スタンプページのコピーが必要です。 You need the pages with all stamps of the emigration and the immigration record of entering Japan.
History of VISA apply過去の申請歴	☐ No無 / ☐ Yes有: Status of Residence在留資格( )
Place to apply for VISA査証申請予定地
Course就学期間	☐ 2Year年 / ☐ 1Year and a half年６ヶ月
Japanese qualification日本語能力
Exam and grade試験名と級: ☐ JLPT ☐ NAT-TEST ☐ TOP-J ☐ J-TEST ☐ Otherその他
卒業後の予定 Plan after you graduate our school
☐University大学 ☐Graduate school大学院 ☐Technical College専門学校 ☐ Otherその他 進学希望校名 Specific name of school if you have one:
Financial Supporter経費支弁者
Relationship with applicant申請人との関係
Criminal record 犯罪歴	☐ No無 / ☐ Yes有 （ ）
Renting a dormitory入寮	☐ Yes希望します/ ☐ No希望しません

上記の通り、相違ありません。 I hereby declare the statement above is true and correct.

Date日付 Year年 Month月 Day日

志願者署名 Signature of applicant